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LOC-Signal brachte Boeing 777 in MUC von Landung ab

 

17. Dez 2018 - 22:31 Uhr


Flugsicherheit

LOC-Signal brachte Boeing 777 in MUC von Landung ab

Die Besatzung einer Boeing 777 aus Singapur flog von München nach Manchester und am selben Tag wieder zurück nach München. Bei der Landung kam das Flugzeug kurz nach dem Aufsetzen zunächst nach links von der Piste ab, im weiteren Verlauf kreuzte das Flugzeug die Piste und kam auf der anderen Seite neben der Piste zum Stehen.


Das Flugzeug wurde kurz vor dem Aufsetzen durch ein gestörtes LOC-Signal nach links aus seiner Flugrichtung gebracht. Die Besatzung war über das Verhalten des Flugzeugs irritiert, die Piloten konnten das Flugzeug nach dem Aufsetzen nicht auf der Piste halten.


Sachverhalt


Die Crew hatte den Flug von Singapur nach München durchgeführt. Nach einem 48-stündigen Stunden Aufenthalt flog die Besatzung zwei Tage später weiter nach Manchester, der Flug verlief ohne Probleme. Auf dem anschließenden Rückflug nach München befanden sich 147 Passagiere, 13 Flugbegleiter und zwei Piloten an Bord. Auf dem Flugabschnitt Manchester – München war nach Angaben der Besatzung zunächst der Copilot als Pilot Flying (PF) tätig.


Identifikation


  • Art des Ereignisses: Schwere Störung
  • Datum: 03. November 2011
  • Ort: München
  • Luftfahrzeug: Verkehrsflugzeug
  • Hersteller / Muster: Boeing / B 777-300 ER
  • Personenschaden: keiner
  • Sachschaden: keiner
  • Drittschaden: Flurschaden

Basierend auf der aktuellen Wetterinformation in München, Sicht 2.000 m, Wolkenuntergrenze 300 ft, entschied sich der verantwortliche Luftfahrzeugführer (Pilot in Command, PIC), die Rolle des Pilot Flying zu übernehmen, wie es die SOP’s (FCOM/NORMAL PROCEDURES/ OPERATION) des Betreibers vorsahen, d.h. der Copilot übernahm die Rolle des Pilot Monitoring (PM). Der PIC entschied sich einen automatischen Anflug mit automatischer Landung durchzuführen.


Der erste Anruf der Besatzung bei der Anflugkontrolle in München erfolgte um 11:52:13 Uhr im Sinkflug auf Flugfläche (FL) 110. Der Empfang der gültigen Flugplatzwettermeldung (ATIS) Information X von 11:50 Uhr (10:50 UTC) wurde durch die Besatzung nicht bestätigt. Die Besatzung erhielt von dem Lotsen mehrere Anweisungen zum Sinkflug, z.B. Steuerkurs und Sinkrate. Um 11:58:19 Uhr wurde die Besatzung aufgefordert auf der Frequenz 118,825 MHz die Verkehrskontrolle, Munich Director, zu rufen.


Um 11:58:42 Uhr meldete sich die Besatzung bei Munich Director und erhielt Steuerkurs- und Sinkfluganweisungen zum Endanflug für das Instrumentenlandesystem der Piste 08R.


Um 12:00:43 Uhr erhielt die Besatzung die Freigabe zum Anflug auf die Piste 08R, "[...] descend five thousand feet, cleared ILS zero eight right." Um 12:03:23 Uhr wurde die Besatzung aufgefordert, die Geschwindigkeit auf 170 Knoten zu reduzieren und Munich Tower auf 120,500 MHz zu rufen. Um 12:04:37 Uhr meldete sich die Besatzung bei Munich Tower. Um 12:08:47 Uhr erhielt die Besatzung den aktuellen Wind und die Landefreigabe: "[...] one three zero degrees, seven knots runway zero eight right, cleared to land". Als sich die B 777 ca. 50 ft über der Piste 08R in der Ausschwebephase befand, ging das Flugzeug langsam in eine Schräglage nach links, bis auf 3,5°, über. Der PIC rief aus: "Okay, flaps twenty." Das Flugzeug setzte ca. 420 m hinter der Landebahnschwelle bei einer angezeigten Geschwindigkeit von 132 kt (KIAS) zuerst mit dem linken Hauptfahrwerk auf. Das Auto Flight System (AFS) schaltete in diesem Moment in den Rollout Mode.


Das Flugzeug bewegte sich bei eingeschaltetem Autopilot auf den linken Rand der Piste zu und kam im Bereich des Rollweges B4, ca. 944 m hinter der Schwelle, mit einer Geschwindigkeit von 123 kt KIAS von der Piste ab. Es rollte ca. 400 m in einer schwach gekrümmten Rechtskurve nördlich der Piste 08R über das Gras. Die maximale seitliche Ablage war ca. 1 242 m hinter der Schwelle erreicht, die Geschwindigkeit betrug 109 kt KIAS. Durch Eingaben der Besatzung an den Seitenruderpedalen, schaltete sich systembedingt der Autopilot ab.


Das Flugzeug drehte ca. 40° nach rechts und rollte ca. 1.566 m hinter der Schwelle der Piste 08R, in der Nähe der Einmündung des Rollweges B6, wieder auf die Piste. Das Luftfahrzeug überquerte die Piste mit einem Steuerkurs von ca. 120°. Die Geschwindigkeit betrug noch 71 kt KIAS. Das Flugzeug verließ die Piste wieder und drehte ca. 40° nach links, um dann südlich, parallel zur Piste 08R, im Gras zum Stehen zu kommen. Der Überflug der Schwelle 08R ereignete sich um 12:09:09 Uhr, das Flugzeug kam um 12:09:51 Uhr zum Stillstand. Das Titelfoto zeigt die Position des Flugzeuges nach dem Stillstand.


Nach Angaben der Piloten bestand keine Notwendigkeit zur Evakuierung über Notrutschen, da es keine Verletzten gegeben hatte und es keine Anzeichen für Beschädigungen am Flugzeug gab. Etwa zwei Minuten nach Stillstand des Flugzeuges war die Feuerwehr vor Ort. Mithilfe zweier Feuerwehrtreppen konnten die Passagiere aussteigen.


Nach Angaben der Besatzung wurden während des Anfluges und der Landung keine Fehleranzeigen oder Systemausfälle im Flugzeug angezeigt. Der PIC gab an, dass er versucht habe ein Durchstartverfahren einzuleiten, indem er die Durchstartautomatik durch Drücken der TO/GA – Buttons an den Thrust Levers aktivierte, nachdem die seitliche Ablage bemerkt worden war. Aber das Flugzeug habe nicht reagiert. Gleichzeitig habe er die Ground Spoiler manuell wieder eingefahren, die im Moment des Aufsetzens automatisch ausfuhren. Schaden am Luftfahrzeug: keiner. Es entstand leichter Flurschaden.


Angaben zu Personen


Pilot in Command


Verantwortlicher Luftfahrzeugführer: Geschlecht männlich, Alter 45 Jahre. Sitzposition links. Lizenz: Air Transport Pilot Licence (ATPL), ausgestellt durch die Zivile Luftfahrtbehörde Singapur, gültig bis 30. September 2012. Erlaubnisse / Berechtigungen: Boeing 747, Boeing 777 PIC seit 21. Oktober 2004 Line Instructor Pilot (LIP) seit 2010. Letztes Medical: 2011. Flugerfahrung: Gesamt 12.416 Stunden, davon auf dem Muster 4.712 Stunden.


Copilot


Geschlecht männlich, Alter 35, Sitzposition rechts, Lizenz: Air Transport Pilot Licence (ATPL), ausgestellt durch die Zivile Luftfahrtbehörde, gültig bis 29. Februar 2012, Erlaubnisse / Berechtigungen: Boeing 777. Flugerfahrung gesam: 3.681 Stunde, davon auf dem Muster 3.681 Stunden.


Flugsicherungspersonal – Anfluglotse (Pick-up, Erfasser)


Geschlecht männlich, Alter 37, Lizenzen/Berechtigungen: Anflug- und Bezirkskontrolle, einschließlich Flight Information Service, im Besitz der Ausbildungsberechtigung; Am Ereignistag wurde ein Trainee ausgebildet.


Director (Feeder, Einspeiserlotse)


Geschlecht weiblich, Alter 33, Lizenzen/Berechtigungen: Anflug- und Bezirkskontrolle, ein schließlich Flight Information Service, im Besitz der Ausbildungsberechtigung. Am Ereignistag wurde ein Trainee ausgebildet.


Towerlotse


Geschlecht männlich, Alter 26 Jahre, Lizenzen/Berechtigungen: Flugplatzkontrolle mit Radar, einschließlich Flight Information Service.


Angaben zum Luftfahrzeug


  • Flugzeugmuster: B777-300 ER
  • Hersteller: Boeing Commercial Airplane Group,
  • Seattle / Washington, USA.
  • Baujahr: 2008
  • Seriennummer: 34582
  • Triebwerke: zwei General Electric GE90-115B/2-115BL
  • Maximale Startmasse (MTOM): 351.534 kg
  • Maximale Landmasse (MLM): 251.291 kg
  • Tatsächliche Landemasse: 210.300 kg
  • Betriebsstunden Zelle: 5.539:25 Stunden

Im Technischen Logbuch befanden sich keine unfallrelevanten Einträge. Das Flugzeug war zugelassen für Anflüge nach CAT III B mit einer Landebahnsicht (RVR) von 100 m und einer Entscheidungshöhe (DH) von 20 ft. Es gab keine Einschränkungen bezüglich der Ausrüstung des Flugzeuges. Die letzte automatische Landung wurde am 26. Oktober 2011 in Singapur durchgeführt. Der letzte C-Check des Flugzeuges war am 28. November 2010.


Automatic Flight Control System


Das Automatic Flight Control System (AFCS) besteht aus dem Autopilot Flight Director System (AFDS) und dem Autothrottle System. Beide werden über das Mode Control Panel (MCP) und den Flight Management Computer (FMC) bedient. Im Normalfall versorgt der FMC das AFDS mit Daten. Das AFDS steuert das Flugzeug im Steigflug, Reiseflug, Sinkflug und im Anflug bis zur Landung.


Autopilot Flight Director System AFDS


Das AFDS besteht aus drei Autopilot Flight Director Computern (AFDC) und dem MCP. Über das Mode Control Panel werden Autopilot, Flight Director, Altitude Alert und das Autotrottle System bedient. Mithilfe des MCP werden die AFDS Modes gewählt und aktiviert sowie Parameter wie Flughöhe, Geschwindigkeit, Steig- oder Sinkprofile eingegeben. Die Flight-Director-Informationen werden im Primary Flight Display (PFD) angezeigt. Der Autopilot steuert über das Fly-by-Wire-System das Höhenruder, die Querruder, die Flaperons und die Spoiler. Der Autopilot kann das Ruder nur während des Anfluges und der Landung ansteuern. Bei einer automatischen Landung übernimmt der Autopilot auch die Bugradsteuerung nach der Landung. Aufschalten des Autopiloten: Der Autopilot wird durch Drücken einer der beiden Druckschalter am MCP aktiviert.


Abschalten des Autopiloten


Im Normalfall kann der Autopilot über einen Druckknopf am Steuerhorn beider Piloten abgeschaltet werden. Außerdem besteht die Möglichkeit ihn über die Autopilot Disengage Bar am MCP abzuschalten. Im diesem Fall wurde der Autopilot nicht manuell abgeschaltet. Nachdem das Flugzeug nach links von der Piste abgekommen war und beide Piloten zur Richtungskorrektur in das rechte Seitenruderpedal traten, schaltete sich der Autopilot um 12:09:26 Uhr ab. Zum Zeitpunkt des Abschaltens wurden auf der Seite PICs ein Maximum von 23 lbs und auf der Copilotenseite ein Maximum von 41 lbs Krafteinwirkung aufgezeichnet. Abb. 2 zeigt einen Auszug aus dem Centralized Monitoring Computer.a


ILS-Signal-Interference-Monitor


Das Autopilot Flight Director System kann Störungen der ILS-Anlage erkennen, die durch Fahrzeuge oder Luftfahrzeuge am Boden hervorgerufen werden. In diesem Fall ignoriert der Autopilot die ILS-Signale und schaltet in den Attitude Stabilizing Mode, der auf Daten des bordseitigen Trägheitsnavigationssystems basiert. Diese Störungen dauern in der Regel nur kurze Zeit, sodass kein Fehler angezeigt wird. Dauert die Störung länger, wird der Flight Director Modus herabgestuft, z. B. von LAND 3 auf LAND 2.


Betriebsarten des Auto Flight Systems


Flare Mode


Bei einer automatischen Landung wird das Flugzeug im Flare Mode in einer leichten Abfangkurve an den Boden geführt. Der Flare Mode ist nur aktiv, wenn im PFD LAND 2 oder LAND 3 angezeigt wird und beginnt etwa 50 ft über der Piste. Zwischen 50 ft und 25 ft werden die Schubhebel automatisch in den Leerlauf gezogen. Im PFD wechselt die Anzeige von SPD auf IDLE. Nach dem Aufsetzen des Bugfahrwerks auf die Piste wechselt im PFD die FLARE Anzeige in den Rollout Mode.


ROLLOUT Mode


Der ROLLOUT Mode wird vorbereitet, wenn sich das Flugzeug bei ca.1 500 ft nach Radiohöhenmesser befindet und wird aktiv unterhalb von 2 ft über der Piste. Nach dem Aufsetzen benutzt das Auto Flight System das Seitenruder und die Bugradsteuerung um dem Localizer-Signal zu folgen.


Go-Around Mode


Der automatische Durchstartmodus ist in Bereitschaft, wenn sich die Landeklappen außerhalb ihrer Nullstellung befinden oder der ILS-Gleitweg aufgeschaltet ist. Das automatische Durchstarten wird durch Drücken eines der beiden Druckknöpfe an den Thrust Levers (TO/GA Button) aktiviert.


Nach Auskunft des Herstellers wird der Go-Around-Modus deaktiviert, wenn die Auto-Flight-Director-Computer Logik signalisiert, dass das Flugzeug am Boden ist. Diese Logik berücksichtigt die gemessene Höhe am Funkhöhenmesser (Radio Height) und das Weight-on-Wheel (WOW) Signal vom Air Ground Indication System (AGIS). Der Autopilot berechnet die Höhe des Fahrwerks aufgrund der gemessenen Radiohöhe und der Flugzeuggeometrie. Die berechnete Fahrwerkshöhe muss kleiner als zwei ft sein und das linke oder rechte WOW-Signal muss anliegen.


Meteorologische Informationen


Bis um 09:20 UTC herrschte am Verkehrsflughafen München Nebel mit Sichtweiten zwischen 600 m und 900 m. Nach 09:40 UTC verbesserte sich die Sicht langsam bis auf 2.000 m zum Zeitpunkt der Landung.


Die Besatzung hatte vor der Landung zwei Routinewettermeldungen (METAR) über den Automatic Terminal Information Service (ATIS) München erhalten. Die Informationen W von 10:30 UTC und X von 10:50 UTC beinhalteten:


Leichter Wind aus östlicher Richtung mit acht Knoten, meteorologische Sicht 2 km, bei leichtem Dunst. Die Hauptwolkenuntergrenze lag bei 300 ft, zum Teil auf 200 ft absinkend. Temperatur und Taupunkt betrugen 4 °C. Es herrschte ein Luftdruck von 1.011 hPa. Es waren keine signifikanten Wetteränderungen zu erwarten.




Navigationshilfen


Für den Anflug auf die Piste 08R standen ein Instrumentenlandesystem (ILS) mit Entfernungsmessanlage (DME), ein ungerichtetes Funkfeuer (NDB) und ein UKW-Drehfunkfeuer (VOR) zur Verfügung. Das ILS sendete auf der Frequenz 109,3 MHz mit der Kennung IMSE und hatte einen Gleitwinkel von 3°. Der ILS-Gleitwegsender (GP) war eine Zweifrequenzanlage des Herstellers Thales mit der Bezeichnung GP 422.


Bei dem ILS-Landekurssender (LOC) handelte es sich ebenfalls um eine Zweifrequenzanlage mit der Bezeichnung LOC 421 des Herstellers Thales. Diese Anlage wurde im Mai 2010 neu installiert. Der Antennenstandort wurde dabei gegenüber der alten Antenne um ca. 650 m weiter nach Osten verlegt; dies entspricht etwa einem Abstand von 1.000 m vom Ende der Piste 08R. Die Erstflugvermessung fand in der Zeit vom 08. bis 12. Mai 2010 statt. Am 31. Mai 2010 erfolgte die technische Freigabe für die CAT I.


Die technische Freigabe für die Kategorie II bzw. III (CAT II/III) erfolgte am 28. Juli 2010 und die betrieblichen Freigabe am 03. August 2010. In Luftfahrthandbuch Deutschland (Aeronautical Information Publication (AIP)) wurde diese Änderung am 20. Oktober 2011 auf der Flughafenkarte veröffentlicht. Auf der Seite AD 2 EDDM 1-9 Radio Navigation and Landing Aids waren noch die Koordinaten des Standortes der alten Antenne veröffentlicht. Die letzte periodische Flugvermessung fand am 17. Mai 2011 statt. Das Protokoll liegt der BFU vor.


Instrumentenlandesysteme


Instrumentenlandesysteme zählen zu den Funknavigationsanlagen und bestehen im Wesentlichen bodenseitig aus einer Landekurs- und einer Gleitwegsendeanlage und flugzeugseitig aus den entsprechenden Empfangsanlagen und Anzeigen. Der Landekurs ermöglicht anfliegenden Flugzeugen die Anzeige der seitlichen Ablage von der Anfluggrundlinie (verlängerte Pistenmittellinie), der Gleitweg liefert Signale zur Anzeige der vertikalen Ablage vom optimalen Sinkflugprofil zum Aufsetzpunkt. Dieser Teil des Systems wird hier nicht weiter betrachtet .


Zweck der Landekurssendeanlage




Die mit der Landekurssendeanlage erzeugten und abgestrahlten hochfrequenten Signale dienen der Kursführung beim Anflug auf die Landepiste. Bei Anlagen bzw. Pisten, die für Allwetterflugbetrieb nach CAT III zugelassen sind, dient sie auch der Kursführung beim Ausrollen nach dem Aufsetzen.


Störungen der ILS-Anlage durch äußere Beeinflussung


Es ist bekannt, dass ILS-Anlagen (Localizer und Glideslope) sehr sensibel auf äußere Einflüsse reagieren. In verschiedenen Berichten unterschiedlicher Luftfahrtunternehmen wird darauf hingewiesen, dass bei automatischen Anflügen unter CAT I Bedingungen der Localizer und/oder der Glideslope durch startende Flugzeuge oder durch Bodenverkehr gestört werden kann und die anfliegenden Flugzeuge dadurch in kritische Situationen kommen können. 


Antennencharakteristik


Durch die Antennencharakteristik wird die Richtungsabhängigkeit der abgestrahlten Leistung von der Antenne aus gesehen beschrieben. Das elektromagnetische Feld der Landekurs-Sendeantenne entsteht durch Überlagerung der vier abgestrahlten Teilsignale, CSB und SBO für den Kursführungsbereich, als auch CSB und SBO für den Clearance Bereich (siehe technische Realisierung), die über entsprechend eingestellte Phasenschieber und Leistungsteiler in die Antennenelemente eingespeist werden.


Durch die Phasenverschiebung und die Anpassung der Amplitude bei der Einspeisung ergibt sich für jedes der vier Teilsignale eine eigene Antennencharakteristik; die Überlagerung dieser Charakteristiken ergibt die Gesamtcharakteristik der Antenne. Der geforderte proportionale Zusammenhang zwischen dem Difference in Depth of Modulation (DDM) des flugzeugseitig empfangenen Signals und der Ablage von der Anfluggrundlinie im Kursführungsbereich wird durch eine Nullstelle im Antennendiagramm des SBO-Teilsignals im Kursführungsbereich realisiert.


D. h. direkt entlang der Anfluggrundlinie wird durch dieses Teilsignal keine abgestrahlte Leistung erzeugt. Allerdings nimmt die Leistung bei geringen seitlichen Abweichungen von der Anfluggrundlinie, die klein sind relativ zur Breite des Kursführungsbereiches, erheblich zu.


Neben der horizontalen Antennencharakteristik spielt auch die vertikale Antennencharakteristik eine wesentliche Rolle. Um das Landekurssignal bereits vor Beginn des Endanfluges in mehreren tausend Fuß Höhe empfangen zu können, strahlt die Landekurs-Sendeantenne nicht nur horizontal, sondern auch schräg nach oben in den Anflugsektor ab. Abb. 3 zeigt die Localizer- und Glideslope-Ebene.


Feldbeeinflussung


Prinzipiell breiten sich elektromagnetische Wellen, die von einer Antenne abgestrahlt werden, geradlinig aus. Verschiedene Effekte können diese jedoch beeinflussen:


  • Brechung – Bei Ausbreitung in einem inhomogenen Medium wird der Weg zu dichteren Bereichen hin gekrümmt.
  • Beugung – Beim Passieren von Kanten wird die Ausbreitung zur Kante hin gekrümmt.
  • Streuung – Die ursprünglich sich in einer Richtung ausbreitende Abstrahlung wird an einem Objekt aufgefächert und breitet sich danach in mehrere/viele Richtungen (diffus) weiter aus.
  • Reflexion – Beim Auftreffen auf eine ebene bzw. schwach gekrümmte Fläche wird die Abstrahlung wie durch einen Spiegel zurückgelenkt.

Störungsverursacher


Flächen und Kanten von Objekten beeinflussen die Ausbreitung elektromagnetischer Wellen. Metallische Oberflächen haben wegen ihrer elektromagnetischen Eigenschaften einen besonderen Einfluss.


Objekte im Bereich der Anfluggrundlinie befinden sich direkt im Ausbreitungsweg von der Landekurs-Sendeantenne zum anfliegenden bzw. ausrollenden Luftfahrzeug Damit der außerhalb des Kursführungsbereiches geforderte eindeutige Vollausschlag der Ablageanzeige (Off-Course Anzeige) sichergestellt ist, wird, wie bereits dargestellt, elektromagnetische Energie auch in Bereiche abgestrahlt, die von der Anfluggrundlinie weiter entfernt sind.


"Feldbeeinflusser", d. h. Störverursacher können also u. a. sein:


  • Bauten wie z. B. Terminals, Hangars, Antennenträger und Masten.
  • Luftfahrzeuge und andere Fahrzeuge am Boden.
  • Vorausfliegende Luftfahrzeuge im Bereich des Anflugweges bzw. oberhalb davon.

Die Störungsverursacher lassen sich unterscheiden in ortsfeste und sich bewegende Störquellen (z.B. Hangartore, Flugzeuge, Fahrzeuge usw.).


Funkverkehr


Der Funkverkehr wurde zuerst auf der Frequenz 118,825 MHz, München Director, und danach auf 120,5 MHz, München Tower, in englischer Sprache geführt. Eine Umschrift des aufgezeichneten Sprechverkehrs lag der BFU vor.


Angaben zum Flugplatz


Der Verkehrsflughafen München liegt 28,5 km nordöstlich der Stadt München und hat eine Bezugshöhe von 1.487 ft AMSL. Er hat zwei parallele 4.000 m lange und je 60 m breite Start- und Landebahnen, die in Ostwestrichtung (082°/262°) verlaufen. Der seitliche Abstand der Bahnen beträgt 2.280 m. Die Oberfläche der Piste 08R besteht aus Beton und ist quergefräst. Zum Zeitpunkt der Landung war die Bahn trocken, die Bremswirkung gut. Alle Landebahnen verfügten über ein Instrumentenlandesystem (ILS) für Allwetterflugbetrieb bis CAT IIIb.


Die Aufstellung des Instrumentenlandesystems für die Piste 08R wurde nach der Richtlinie für die Aufstellung von ILS-Anlagen vom 01.07.2008, Version 2.2 vorgenommen. Diese Richtlinie entsprach den Vorgaben des ICAO Annex 10, Chapter 3, (SPECIFICATIONS FOR RADIO NAVIGATION AIDS) Die ILS-Anlage 08R unterlag einer ständigen Kontrolle. Es fanden regelmäßig Flugvermessungen und Bodenmessfahrten statt.


Flugdatenaufzeichnung


Sowohl der Flugdatenschreiber (FDR) als auch der Cockpit Voice Recorder (CVR) wurden unter Aufsicht der BFU aus dem Flugzeug ausgebaut und nach Braunschweig transportiert, wo sie ausgewertet wurden. Bei dem FDR handelte es sich um einen Solid State Flight Data Recorder (SSFDR) des Herstellers Honeywell mit der Partnummer 980-4700-042 und der Seriennummer 14429. Es können 1.312 Parameter aufgezeichnet werden. Der CVR war ein Solid State Cockpit Voice Recorder (SSCVR) des Herstellers Honeywell, er hatte fünf Aufzeichnungskanäle von drei Mal 30 Minuten und zwei Mal 120 Minuten Dauer.


Die Aufzeichnungen des Rollfeldradars am Flughafen München wurden sichergestellt und bei der BFU ausgewertet. Die Auswertung des Flugschreibers (Daten in Abb. 4 und 5) ergab: Bis 12:09:00 Uhr (11:09:00 UTC) verlief der Anflug ohne Probleme. Zwischen 12:09:02 Uhr (Höhe ca. 110 ft) und 12:09:10 Uhr (Höhe ca. 30 ft) wurden Signale der drei parallel arbeitenden Landekursempfänger des Flugzeuges aufgezeichnet, die eine unregelmäßige, wechselseitige Ablage zeigten. Ab 12:09:10 Uhr wurden Signale aufgezeichnet, die einer zunehmenden Ablage von der Anfluggrundlinie bzw. Landebahnmittellinie nach rechts entsprachen.


Das Flugzeug begann um die Längsachse nach links zu drehen und erreichte im Moment des Aufsetzens eine maximale Querlage von 3,5°. Um 12:09:16 Uhr setzte das Flugzeug mit dem linken Hauptfahrwerk auf, drei Sekunden später folgte das rechte Hauptfahrwerk, weitere zwei Sekunden später setzte das Bugfahrwerk auf der Piste auf.


Der Autopilot war zu diesem Zeitpunkt noch eingeschaltet, der Localizer Mode wechselte in den Rollout Mode. Der Autopilot folgte mit Ruderausschlägen dem LOC-Signal und steuerte das Flugzeug nach links. Etwa um 12:09:18 Uhr laut FDR Daten begann der PIC in das rechte Seitenruder zu treten um das Flugzeug auf der Piste zu halten. Da der Autopilot zu diesem Zeitpunkt noch eingeschaltet war, waren die Steuereingaben wirkungslos.


Um 12:09:23 Uhr trat laut FDR Daten auch der Copilot in das rechte Seitenruderpedal. Das Flugzeug verließ die Piste 08R um 12:09:23 Uhr. Die maximale Pedalkraft, die aufgezeichnet wurde, betrug beim PIC 23 lbs und beim Copiloten 41 lbs. Der Autopilot schaltete sich unmittelbar danach ab. Um 12:09:28 Uhr erreichte das Flugzeug die größte seitliche Abweichung von der Landebahnmittellinie.


Während des Aufsetzens fuhren die Ground Spoiler zwischen 12:09:20 Uhr und 12:09:24 Uhr kurzzeitig aus und wieder ein. Nach den Flugschreiberdaten sind keine Anzeichen für das Einleiten eines Durchstartverfahrens zu erkennen. Auf den Aufzeichnungen des Cockpit Voice Recorders ist im Moment des Aufsetzens das Kommando des PICs zu hören "Okay, flaps twenty", verbunden mit mehreren Geräuschen, die auf das Klicken der TO/GA Button und das Bewegen des Speed Brake Handles hindeuten.


Erstellung eines Sonogramms


Die BFU hat ein Sonogramm erstellt, um die auf dem CVR aufgezeichneten Geräusche zu analysieren und sie Handlungen der Besatzung im Moment des Aufsetzens des Flugzeuges zuzuordnen. Die beiden ersten Geräusche im Sonogramm, könnten vom Drücken der TO/GA Button herrühren, während die drei darauf folgenden Geräusche zu der Betätigung der Speed Brake Handle (Aus- und wieder Einfahren der Speed Brakes) passen könnten. Dadurch würde die Aussage der Besatzung, dass der PIC versucht hat, ein Durchstartverfahren einzuleiten, bestätigt, ein eindeutiger Nachweis ist dies jedoch nicht.


Auswertung des Rollfeldradars


Als sich die B 777 um 12:07:53 Uhr ca. 2,9 NM vor der Schwelle der Piste 08R befand, stand nördlich der Piste an den CAT-II/III-Rollhalteorten der Rollwege B1, B2 und B3 jeweils ein Luftfahrzeug, zwei weitere standen nördlich davon. Ein weiteres Flugzeug rollte auf dem Rollweg S in westliche Richtung. Ein Flugzeug BAE 146-RJ85 rollte zur gleichen Zeit über den Schnellabrollweg B4 auf die Piste 08R und begann etwa 20 Sekunden später den Startlauf.


Zu diesem Zeitpunkt war die B777 ca. 2,1 NM vor der Landebahnschwelle, in einer Höhe von etwa 700 ft AMSL. Die B777 überflog um 12:09:09 Uhr die Schwelle der Piste 08R in einer Höhe von 50 ft. Sechs Sekunden danach überflog die BAE 146-RJ85 das Ende der Piste in ca. 380 ft Höhe. Um 12:09:29 Uhr überflog die BAE 146-RJ85 die Landekurssendeantenne des ILS der Piste 08R in 740 ft. Abb. 6 zeigt die Position der BAE 146-RJ85 und weiterer Flugzeuge im Moment des Aufsetzens der Boeing 777.


Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug


Die ersten erkennbaren Spuren wurden etwa 659 m nach Beginn der Piste 08R festgestellt. Vom Verlassen der Piste am Taxiway B4 nach links und dem darauffolgenden Kreuzen der Piste, bis zum Stillstand des Flugzeuges auf der Südseite der Piste waren deutliche Rollspuren der Hauptfahrwerksräder und der Bugfahrwerksräder zu erkennen. Bei etwa 1.242 m hinter der Schwelle der Piste 08R erreichte das Flugzeug die größte seitliche Ablage nach Norden von ca. 40 m von der Pistenmittellinie.


Der maximale seitliche Abstand nach Süden wurde bei 1.740 m erreicht und lag bei ca. 60 m. Die Tiefe der Reifenspuren belief sich auf maximal 15 cm. Das Flugzeug kam nach etwa 1.780 m hinter der Schwelle der Piste 08R im Gras zum Stehen. Abb. 7 zeigt die Rollspur des Flugzeuges.


Am Flugzeug wurden außer einigen Erd- und Grasantragungen am Fahrwerk und am rechten Triebwerk keine äußeren Beschädigungen festgestellt. Abb. 8 und 9 zeigen das rechte Hauptfahrwerk und Verschmutzungen am rechten Triebwerk sowie die Rollspur in und entgegen der Landerichtung. Medizinische und pathologische Angaben sowie Überlebensaspekte waren nicht relevant. Es entstand kein Brand.


Simulatoren und Forschungsergebnisse


Das Luftfahrtunternehmen hatte drei B 777 Simulatoren, die zum Training der Besatzungen verwendet wurden. Einer der Simulatoren wurde von Thales, die anderen Beiden von CAE hergestellt. Während der Untersuchung wurde festgestellt, dass die Go-Around Button von allen drei Simulatoren unwirksam waren, wenn der Ground Mode aktiv war. Beide Simulatorhersteller verwendeten die Flugzeugdaten und Systemlogiken, die von den Flugzeugherstellern bereitgestellt wurden, um ihre Simulatoren zu programmieren. Alle drei Simulatoren erfüllten die Anforderungen der Flugzeughersteller.


Die Simulatorhersteller verwendeten dieselbe Systemlogik, wie sie für die B777 verwendet wurde, um den Ground Mode zu aktivieren.


When the autopilot or flight director is engaged




o Gear altitude < 2 feet AND either main gear is on-ground (determined using weight on wheels sensors), or


o Gear altitude < 0 feet for 4 seconds



If the autopilot and the flight director is not engaged



o Radio height < 2 feet for 3 seconds or more, or


o Radio height < 2 feet AND either main gear is on-ground (determined using weight on wheels sensors), or


o Ground speed is less than 35 knots.




Es wurde festgestellt, dass der Thales Simulator den Wechsel in den Ground Mode etwas später vollzogen hat nachdem das Hauptfahrwerk Bodenkontakt hatte, als die CAE Simulatoren.


Flugsicherungsverfahren


Grundsätzlich ist PL1N für die Durchführung der Flugverkehrskontrolle gemäß BAFVK 221 auf der Nordbahn und im nördlichen Teilbereich des Luftraumes München (Trennlinie O-W in der Mitte zwischen den Pisten) zuständig, PL1S entsprechend auf der Südbahn und im südlichen Teilbereich des Luftraumes München.


Zum Störungszeitpunkt (und bereits mindestens 45 Minuten vorher) lagen sowohl die Sichtwerte als auch die Hauptwolkenuntergrenze im Bereich für Anflüge nach CAT I. Die vorhandene Hauptwolkenuntergrenze mit 300 ft verlangte jedoch die Bereitstellungsphase für die CAT II/III. Für die Piste 08R musste der verantwortliche Lotse daher keine besonders festgelegten Verfahren in Bezug auf die Sensitive und Critical Areas beachten. Die erhöhten Staffelungswerte, die bei CAT II/III Flugbetrieb vorgeschrieben sind, waren auf Grund der vorherrschenden Wetterbedingungen nicht mehr anzuwenden.


Allgemeine Nationale Vorschriften


Gemäß den Richtlinien für den Allwetterflugbetrieb (NfLI /1-99 i.V.m. NfL I/188-10) werden Low Visibility Procedures (LVP) ab einer Landebahnsicht (RVR) von kleiner/gleich 600 m und/oder einer Hauptwolkenuntergrenze von 200 ft angewendet. Erst ab diesem Zeitpunkt ist zwischen einem anfliegenden und einem anderen anfliegenden oder startenden Luftfahrzeug die Staffelung so zu erstellen, dass die ILS-Signale durch an- und abfliegende Luftfahrzeuge nicht gestört werden, sobald sich das anfliegende Luftfahrzeug innerhalb einer Entfernung von zwei NM vor der Pistenschwelle befindet.


Darüber hinaus regelt Punkt 5.7.2 der NfL, dass bei Anflügen (auch Übungsanflügen) unter besseren Wetterbedingungen als CAT II bzw. CAT III eine besondere Anforderung der Piloten erforderlich ist, falls die Anwendung der bodenseitigen Allwetterflugbetriebsverfahren für die jeweils höhere (restriktivere) Betriebsstufe gewünscht wird. Die Flugverkehrskontrolle teilt dem Piloten mit, ob oder mit welchen Einschränkungen die bodenseitigen Allwetterflugbetriebsverfahren angewendet werden. Die in den Richtlinien für den Allwetterflugbetrieb veröffentlichten Regeln stimmen mit der Betriebsanweisung Flugverkehrsdienste in der 2011 gültigen Version überein.


Internationale Vorschriften


ICAO DOC 9365 All Weather Operations


Dieses Dokument ist als Richtlinie zu verstehen, nicht als Standards oder Recommended Practices. Eine dort veröffentlichte Regelung (Punkt 3.2.7) lautet: Critical areas must be protected if the weather conditions are less than 250 m (800 ft) cloud base or 3 000 m visibility when instrument approach operations are being carried out.


ILS critical and sensitive areas must always be protected if the weather conditions are lower than 60 m (200 ft) cloud base or 600 m RVR when instrument approach operations are being carried out. In the latter case, aircraft which will overfly the localizer transmitter antenna after take-off should be passed the antenna before an aircraft making an approach has descended to a height of 60 m (200 ft) above the runway [...]


Europäische Vorschriften


European Interim Guidance Material on Management of ILS Localizer critical and sensitive Areas:


Departure-Arriving Operations


Departing aircraft may cause short-time ILS signal distortions due to shadowing effects by the aircraft body. These fluctuations are considered acceptable in CAT I operation. This is applicable irrespective of arriving aircraft position.


Betriebsstufen für Präzisionsanflüge


Für Präzisionsanflüge und Landungen unter Verwendung des ILS sind in den Richtlinien für den Allwetterflugbetrieb der Deutschen Flugsicherung (DFS) vom 13. November 1998 mehrere Betriebsstufen festgelegt…


Unter Punkt 5.2 ist Folgendes beschrieben: Bei Erreichen oder Unterschreiten einer RVR von 600 m und/oder Unterschreiten einer Hauptwolkenuntergrenze von 200 ft wird über ATIS die Anwendung der bodenseitigen Allwetterflug-Betriebsverfahren nach BS II mit der Redewendung "Low Visibility Procedures CAT II in Operation" verbreitet. Die Optische Gleitwinkelbefeuerung und das Elektronenblitz Anflugbefeuerungssystem werden abgeschaltet.


5.2.1 Spätestens bei einer RVR von 400 m werden die Haltebalken und die Rollbahnmittellinienbefeuerung eingeschaltet. Sind keine Haltebalken vorhanden, ist der Schutz der Piste vor unbeabsichtigtem Aufrollen anderweitig zu gewährleisten.


5.2.2 Die Bereitstellung von LVTO-Verfahren wird über ATIS mit folgender Redewendung verbreitet: "Low Visibility Take-Off Procedures in Operation.


5.2.3 Bei Erreichen oder Unterschreiten einer RVR von 325 m wird über ATIS die bodenseitige Anwendung der Allwetterflug-Betriebsverfahren nach BS III mit der Redewendung "Low Visibility Procedures CAT III in Operation" verbreitet.


5.2.4 Zwischen einem anfliegenden Luftfahrzeug und einem anderen anfliegenden oder startenden Luftfahrzeug wird Staffelung so erstellt, dass die ILS-Signale durch an- und abfliegende Luftfahrzeuge sowie durch rollende Luftfahrzeuge oder Fahrzeuge nicht gestört werden, sobald sich das anfliegende Luftfahrzeug innerhalb einer Entfernung von 2 NM vor der Pistenschwelle befindet.


5.7.1 Eine besondere Anforderung des Piloten auf Freigabe zur Durchführung eines Anfluges nach BS II, III a oder III b bei entsprechenden Wetterlagen ist nicht erforderlich. Sofern die Piste und Anflugrichtung für derartige Anflüge zugelassen und über ATIS die Anwendung der bodenseitigen Allwetterflug-Betriebsverfahren angekündigt sind, sind alle bodenseitigen Vorkehrungen für derartige Anflüge getroffen. [...]


5.7.2 Bei Anflügen (auch Übungsanflügen) unter besseren Wetterbedingungen als BS II bzw. BS III ist eine besondere Anforderung des Piloten erforderlich, falls die Anwendung der bodenseitigen Allwetterflug-Betriebsverfahren für die jeweils höhere (restriktivere) Betriebsstufe gewünscht wird. Die Flugverkehrskontrolle teilt dem Piloten mit, ob oder mit welchen Einschränkungen die bodenseitigen Allwetterflug-Betriebsverfahren angewendet werden. Die Notstromversorgung für optische und nichtoptische Landehilfen wird jedoch nur unter den in 5.1, aufgeführten Voraussetzungen zur Verfügung gestellt.


Luftverkehrsordnung (LuftVO): Abbruch von Landeanflügen


Der Luftfahrzeugführer hat den Landeanflug abzubrechen und das nach § 27a festgelegte Fehlanflugverfahren einzuleiten, wenn er die für das benutzte Instrumentenanflugverfahren festgelegten Werte für den Abbruch von Landeanflügen erreicht hat, er den Landeanflug aber nicht nach Sicht beenden kann.


Flugbetriebliche Verfahren des Unternehmens


Im Flight Crew Training Manual (FCTM) des betroffenen Unternehmens wurde auf die Möglichkeit von äußeren Störungen auf Kurs- und Gleitwegsender des ILS hingewiesen, wenn automatische Anflüge und Landungen unter CAT I Betrieb durchgeführt werden. Speziell ILS Critical Areas und ILS Sensitive Areas sowie der Einfluss von Fahrzeugen und Reflektionen am Boden wurden beschrieben.


Publikationen


Im Januar 2011 wurde eine Flight Safety Operation Information durch Air Services Australia unter dem Titel PERFORMANCE OF AUTOLAND SYSTEMS AND ILS MULTIPATH EFFECTS IN CAT I OR BETTER WEATHER CONDITIONS veröffentlicht, in der diese Problematik ausführlich beschrieben wurde.


In der Zusammenfassung wurde darauf hingewiesen, dass es bei automatischen Anflügen unter CAT-I-Bedingungen zu Störungen des Localizers und/ oder des Glidepath kommen kann. Die Besatzung muss darauf vorbereitet sein, den Autopiloten sofort abzuschalten, um die manuelle Steuerung übernehmen zu können. Auch wurde ein Schreiben in dem betroffenen Luftfahrtunternehmen veröffentlicht, um die Piloten auf die Gefahr einer Störung der ILS-Anlage durch äußere Einflüsse, bei automatischen Anflügen unter CAT-I-Bedingungen hinzuweisen.


Verfahren des Flugzeugherstellers


Zu dem Thema, Einleiten eines Durchstartmanövers nach dem Aufsetzen schreibt der Flugzeughersteller Boeing folgendes:


If a go-around is initiated after touchdown but before thrust reverser selection, auto speedbrakes retract and autobrakes disarm as thrust levers are advanced. The F/D go-around mode will not be available until go-around is selected after becoming airborne. Once reverse thrust is initiated following touchdown, a full stop landing must be made.


Beurteilung


Technische Aspekte


Nach Auswertung und Beurteilung der Fakten kommt die BFU zu dem Schluss, dass das Abkommen des Flugzeuges von der Piste durch eine Ablenkung des LOC- Signals durch ein vorausstartendes Flugzeug verursacht wurde. Alle drei ILS-Empfangsantennen des Flugzeuges empfingen identische Signale von dem LOC-Sender am Boden, dadurch wurde auch bordseitig keine Fehlfunktion angezeigt. Da die Störung des LOC-Signals nur kurzzeitig auftrat, wurde auch bodenseitig weder vom Nahfeld- noch vom Fernfeldmonitor, die normalerweise die einwandfreie Funktion der ILS Anlage überwachen sollten, eine Fehlfunktion der ILS Anlage registriert. Das heißt, das Flugzeug folgte dem LOC-Signal.


Die Besatzung hat erst in ca. 30 ft Höhe über der Piste bemerkt, dass etwas nicht stimmte, als das Flugzeug eine leichte Schräglage nach links einnahm und nach links abdriftete. Das unmittelbar darauf folgende Aufsetzen des linken Hauptfahrwerkes verhinderte die Verwendung des Go-Around Modes, was dazu führte, dass die Besatzung kein automatisches Durchstarten einleiten konnte.


Verhalten der Besatzung


Die Vorbereitung und Durchführung des Anfluges und die beabsichtigte automatische Landung standen nach Meinung der BFU in Übereinstimmung mit den gültigen flugbetrieblichen Verfahren des Luftfahrtunternehmens. Die Tatsache, dass die beiden Piloten zwei Tage vor diesem Einsatz aus Singapur angereist waren, spricht dafür, dass zum Ereigniszeitpunkt keine erhöhte psychische Belastung aufgrund von Zeitverschiebung vorlag. Der Flug fand zu einer für die Besatzung günstigen Zeit, nach Singapurzeit nachmittags, statt, sodass nicht von einer möglichen Übermüdung (fatique) auszugehen ist.


Die Besatzung hat den Anfluglotsen nicht über ihre Absicht, eine automatische Landung durchzuführen informiert. Der Besatzung war bekannt, dass unter den aktuellen Bedingungen eines CAT-I- Flugbetriebes die Sicherheitsvorkehrungen, wie sie für Allwetterflugbetrieb der CAT II und III getroffen werden, nicht vorhanden waren. Die Besatzung musste also damit rechnen, dass Störungen des ILS durch Flugzeuge am Boden oder in der Luft auftreten können.


Aus der Aussage der Besatzung geht hervor, dass diese darauf vorbereitet war, im Falle einer Störung ein Durchstartverfahren einzuleiten. Der PIC gab an, dass er als das Flugzeug kurz vor dem Aufsetzen die linke Tragfläche absenkte den Go-Around initiieren wollte und den TO/GA Button drückte. Auch wenn der Ausruf des PIC "Okay, flaps twenty." mit der Standard Phraseologie für den Go-Around "Go-Around Flaps 20" nicht vollständig übereinstimmte, handelte es sich um sein Kommando zum Durchstarten. Die Auswertung des Flugschreibers zeigte, dass der Co-pilot die Landeklappen nicht auf 20° fuhr.


Beide Besatzungsmitglieder sagten aus, dass ihrer Meinung nach ein manuell eingeleitetes Durchstartverfahren mit dem bereits am Boden befindlichen Flugzeug gefährlicher gewesen wäre als am Boden zu bleiben. Die Auswertung des Flugschreibers in Zusammenhang mit der Sonogram-Auswertung deutet darauf hin, dass der TO/GA-Button zeitgleich mit dem ersten Bodenkontakt des linken Hauptfahrwerkes gedrückt wurde. Trotz der Erwartung der Besatzung, dass durch die bordseitige Automatik (Go-Around Mode) ein Durchstarten eingeleitet würde, geschah nichts. Die Durchstartautomatik hatte sich bereits durch den ersten Bodenkontakt mit dem linken Hauptfahrwerk deaktiviert, so wie es nach Angaben von Boeing entsprechend der Systemlogik vorgesehen ist.


Der PIC realisierte, dass die Ground Spoiler bereits automatisch ausgefahren worden waren und fuhr diese per Hand wieder ein. Dies wäre nicht notwendig gewesen, hätte er die Thrust Lever von Hand nach vorn geschoben, dadurch wären die Ground Spoiler automatisch wieder eingefahren und die Autobrake-Funktion abgeschaltet worden.


Die BFU geht weiter davon aus, dass aufgrund der Tatsache, dass der PIC als Trainingskapitän tätig war und der Copilot genügend Erfahrung auf dem Flugzeugmuster hatte, beide Piloten mit dem Durchstartverfahren ausreichend vertraut waren. Diese Verfahren sind im Flight Crew Training Manual ausführlich beschrieben und wurden ausreichend und in Übereinstimmung mit den geltenden Vorschriften im Simulator trainiert.


Umbau der ILS-Anlagen


Die Versetzung der LOC-Antennen von 350 m auf 1.000 m hinter den Schwellen der Landebahnen auf dem Flughafen München war nach Aussage der Flugsicherung eine Maßnahme, die durch den Einsatz des A380 notwendig geworden war, um Störungen, die durch Reflektion an Flugzeugen auf die LOC-Antenne ausgeübt würden, vorzubeugen.


Die Versetzung der LOC-Antenne hatte nach Meinung der BFU auch Auswirkungen auf die Staffelung von an- und abfliegenden Flugzeugen, die zwangsläufig erhöht werden musste, um Störungen der LOC-Antenne zu vermeiden. Des Weiteren musste das ausgestrahlte Antennendiagramm um ca. 0,36° gegenüber der normal positionierten LOC-Antenne stärker gebündelt werden, um die geforderte Genauigkeit für CAT-II- und III-Anflüge zu gewährleisten, was letztendlich eine minimale Erhöhung der Energiezufuhr von ca. 0,1 W bedeutete.


Verhalten der Fluglotsen


Der Lotse äußerte gegenüber der BFU, dass er unter hoher Arbeitsbelastung stand, da es aufgrund des Allwetterflugbetriebes (CATII/III) am Morgen zu Verzögerungen gekommen sei, die zum Störungszeitpunkt zu einer hohen Abflugrate in Kombination mit Anflügen auf die Piste 08R führten. Dadurch war der Lotse gezwungen, am Staffelungsminimum zu arbeiten, um die zum Abflug anstehenden Luftfahrzeuge zügig abzuarbeiten und für eine Normalisierung der Verkehrslage zu sorgen.


Da dem Lotsen keine Information vorlag, dass die Besatzung eine automatische Landung beabsichtigte, staffelte er nicht gemäß der erhöhten Staffelungsvorgaben, die für CATII/III- Flugbetrieb vorgeschrieben waren, sondern nach den Vorgaben für CATI- Bedingungen, d. h. es wurde zwischen an- und abfliegenden Flugzeugen mit einer Pistenlänge separiert. Das Flugsicherungsunternehmen gab an, dass, wäre der Lotse darüber informiert gewesen, hätte er die Besatzung der BAE 146-RJ85, die auf dem Rollweg B4 wartete, nicht vor der anfliegenden Boeing 777 starten lassen.


Zum Zeitpunkt der Störung war bodenseitig noch die Bereitstellungsphase aus dem morgendlichen Allwetterflugbetrieb für die CAT II/III aktiv, obwohl die Wetterbedingungen bereits eine Aufhebung des Allwetterflugbetriebes nach CAT II/III gemäß der Vorschriften der Betriebsanweisung (BA-FVD) erlaubt hatten. Flugsicherungsseitig wurden die Flugzeuge bereits entsprechend der CAT I gestaffelt.


Vorausgesetzt die Besatzung hätte die Lotsen über eine geplante automatische Landung informiert, hätte die Möglichkeit bestanden zu CAT-III-Operation zurückzukehren. Dieses wäre mit einem relativ geringen Aufwand möglich gewesen, da die Schutzzonen nach Wechsel von CAT-II/III auf CAT-I-Bereitstellung weiterhin frei waren und freigehalten wurden und abfliegende Luftfahrzeuge am CAT-II/III-Rollhalteort warteten.


Unfallstelle: Vorteil Trockenheit


Da die Seitenstreifen der Piste beim Bau im Untergrund mit Schotter befestigt wurden und es über einen längeren Zeitraum nicht geregnet hatte, sackten die Räder nur minimal ein, sodass kein Schaden an den Fahrwerken entstand.


Automatische Landung


Die Untersuchung hat gezeigt, dass automatische Landungen unter CAT-I- Bedingungen durchgeführt werden ohne die Flugsicherung zu informieren. Wenn es in solchen Fällen eine internationale Regelung gäbe, dass das Flugsicherungsunternehmen über die bevorstehende automatische Landung zu informieren ist, wären die Lotsen besser vorbereitet gewesen und hätten eventuell die entsprechenden Vorbereitungen getroffen. Das Flugsicherungsunternehmen frühzeitig über eine bevorstehende automatische Landung zu informieren, wenn der Flughafen nicht unter LVP operiert, sollte ein globaler Standard werden.


Schlussfolgerungen


Befunde


  • Beide Piloten waren im Besitz der für die Durchführung des Fluges vorgeschriebenen Erlaubnisse und Berechtigungen.


  • Das Flugzeug war ordnungsgemäß zum Verkehr zugelassen und wurde in Übereinstimmung mit den geltenden Vorschriften und genehmigten Verfahren instand gehalten.


  • Das Flugzeug befand sich zum Zeitpunkt der Störung in einem technisch einwandfreien Zustand.


  • Die Besatzung war zwei Tage vor dem Flug aus Singapur angereist. Der Flug fand trotz der Zeitverschiebung von sechs Stunden, nach ihrem Biorhythmus, am Tage statt, sodass nicht von Fatique ausgegangen werden kann.


  • Bei einer Sicht von 2 km und einer Wolkenuntergrenze von 300 ft war die CAT I in Betrieb.


  • Aufgrund der CAT-II/III-Bereitstellungsphase war zwar noch sichergestellt, dass die Schutzzonen des ILS 08R frei waren, die Staffelungskriterien für CAT II/III fanden jedoch keine Anwendung mehr.


  • Die Staffelung der Flugzeuge entsprach den Bedingungen für die CAT I.


  • Die Besatzung informierte den Anfluglotsen nicht über die beabsichtigte automatische Landung.


  • Die Entscheidung, eine automatische Landung unter den gegebenen Wetterbedingungen durchzuführen war nachvollziehbar.


  • Die LOC–Antenne der Landerichtung 08R war von 350 m auf ca. 1.000 m hinter der Schwelle 26L verlegt worden.


  • Die Versetzung der LOC–Antenne bedingt speziell bei Abflügen unter Allwetterflugbetrieb nach CAT II/III eine größere Staffelung der Flugzeuge, um Störungen zu vermeiden.


  • Die Vergrößerung des Abstandes der LOC-Antenne zur Piste erforderte eine stärkere Bündelung des abzustrahlenden Signals von ca. 0,36°, was eine erhöhte Energiezufuhr von ca. 0,1 W erforderte und dadurch zur Folge hatte, dass die Störanfälligkeit sich minimal vergrößerte. Diese Auswirkungen wurden durch entsprechende Vergrößerung der Schutzzonen berücksichtigt.


  • Eine BAE 146-RJ85 rollte über den Rollweg B4 auf die Startbahn 08R, als sich die B 777 ca. 2,9 NM vor der Schwelle 08R bzw. 3,4 NM hinter der BAE 146-RJ85 befand und erhielt die Startfreigabe.


  • Als die B 777 über die Schwelle der Landebahn 08R flog, befand sich die BAE 146-RJ85 vor der LOC-Antenne und störte dadurch das LOC-Signal.


  • Bedingt durch den Start aus der Rollbahneinmündung B4 und der geringeren Steigleistung der BAE 146-RJ85, befand sich das Flugzeug deutlich tiefer vor der LOC- Antenne als die zuvor abgeflogenen Flugzeuge. Dadurch war eine deutlich größere Störung des LOC-Signals zu verzeichnen.


  • Die B 777 folgte mit eingeschaltetem Autopiloten dem abgelenkten LOC-Signal.


  • Die Besatzung bemerkte die Störung zu spät und war von der Ablenkung des Flugzeuges nach links irritiert.


  • Weder der Nahfeld- noch der Fernfeldmonitor, der zur Überwachung der ILS- Anlage dient, zeichneten aufgrund der Kürze der Störung, eine Fehlfunktion der ILS Anlage auf.


  • Die Absicht des PICs, mit eingeschaltetem Autopiloten ein Fehlanflugverfahren durchzuführen, misslang, da der Go-Around Mode durch die erste Bodenberührung deaktiviert wurde.


  • Das Flugzeug setzte mit 3,5° Schräglage nach links auf und verließ die Piste 08R ca. 7 Sekunden danach nach links.


  • Der Autopilot wurde nicht rechtzeitig abgeschaltet, da der PIC auf ein automatisches Durchstarten vorbereitet war. Ein manuelles Durchstartverfahren einzuleiten, verwarf der PIC aus Sicherheitsgründen, nachdem das Flugzeug in den Ground Mode übergegangen war.


  • Durch das plötzliche Abschalten des Autopiloten und den durch die Piloten initiierten Vollausschlag des Seitenruders, kam es zu einer ruckartigen Drehung des Flugzeuges um die Hochachse um ca. 40° nach rechts.


  • Das Flugzeug überquerte die Piste 08R etwa im Winkel von 45° zur Anflugrichtung und kam auf der rechten Seite neben der Piste in Flugrichtung zum Stehen


  • Aufgrund der mit Schotter befestigten Seitenstreifen und der langen Trockenheit, sank das Flugzeug nur minimal ein und blieb nahezu unbeschädigt.


  • Alle Fluggäste und Besatzungsmitglieder konnten das Flugzeug unverletzt über eine Feuerwehrtreppe verlassen.

Ursachen für die Schwere Störung


Die schwere Störung ist auf folgende Ursachen zurückzuführen:


Unmittelbare Ursachen


  • Die Besatzung entschied sich, eine automatische Landung durchzuführen, ohne dass die bodenseitigen Voraussetzungen für eine sichere Durchführung gegeben waren.
  • Das Flugzeug wurde kurz vor dem Aufsetzen durch das gestörte LOC–Signal nach links aus seiner Flugrichtung gebracht. Die Störung wurde durch eine im kurzen Abstand vor der Boeing 777 startenden BAE 146-RJ85 hervorgerufen.
  • Da der Autopilot noch eingeschaltet war, konnten die Piloten das Flugzeug nach dem Aufsetzen nicht auf der Piste halten.
  • Die Besatzung war über das Verhalten des Flugzeuges irritiert. Sie hatte nicht bemerkt, dass die Durchstartautomatik durch das erste Aufsetzen des linken Hauptfahrwerks bereits deaktiviert worden war.

Systemische Ursachen


  • Die im FCOM des Unternehmens veröffentlichte Empfehlung zur Durchführung einer automatischen Landung unter CAT-I-Bedingungen, ließ die Entscheidung für eine automatische Landung zu, ohne die dafür erforderlichen bodenseitigen Voraussetzungen zu berücksichtigen.

Sicherheitsempfehlungen


Maßnahmen des Luftfahrtunternehmens: Nach dem Ereignis hat der Betreiber des Flugzeuges die folgenden Sicherheitsmaßnahmen eingeführt


  • Zusätzliche Richtlinien für Flugbesatzungen für eine erfolgreiche Ausführung von Go- Around Verfahren nach dem Aufsetzen
  • Verbessertes Simulator-Training für Flugbesatzungen während des regelmäßigen und des Umschulungs-Trainings, um Go-Around Verfahren nachdem das Flugzeug in den Ground Mode gewechselt hat, zu üben
  • Verbessertes Simulator-Training für Flugbesatzungen, um LOC-Abweichungen während des Ausschwebens (Flare Mode) unter 50 ft zu üben.

Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit. Quelle und Bilder, soweit nicht anders angegeben: BFU. Gekürzt.


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